問診票

初診時に印刷してお持ちいただくか、前日までにメール添付にてお送り頂けますと診療時間の短縮になり、大変助かります。

1.問診表

複数のシートに分かれています。
ご記入箇所が多くお手数ですが、できる限り表を埋めるようにしてください。
印刷する場合は、印刷設定でブック全体を印刷を選択してください

2.症状表

最近の状態を点数でご記入ください。(初診日あるいは提出日で1日分のみ)

3.記録表

診察までの1週間分の食事と便の状態、体調等を付けて下さい。
食事は食材まで詳しく書かなくても結構です。

4.メチレーションプロフィール

5.DASH(リウマチの方のみ)

ダウンロードはこちらから

問診票は症状により異なります。
下記より症状に合うものをダウンロードしてください。
ダウンロードの際は、Excelを使用できる場合は、”ダウンロード(Excel)”を
Excelが使用できない場合や、複数のシートが見られない場合は”ダウンロード(PDF)”を選択してください。

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