表参道院・原宿院の受診案内

表参道院・原宿院への予約日が決まりましたら問診票の送付をお願いいたします。

問診票のダウンロード

下記より問診票をご記入いただき、なるべく受診日の3日前までに

下記にお送りください。

問診票はこちら
・基本情報
・各種問診票
→ご記入後メールにてお送りください
・食事表
→こちらは受診が決まりました日から受診日までご記入頂いて当日お持ちください

問診票の送付先

info-pt@mcoc.jp

パソコンでのダウンロードやご記入が難しい方はクリニックまでご連絡ください。

TEL:03-6455-4820

キャンセルにつきまして

当日キャンセルは、キャンセル料を頂戴いたします。

予約日の変更がある場合には、必ず前日までにご連絡をお願いいたします。

ご不明点がありましたらクリニックまでご連絡ください。

TEL:03-6455-4820

診療に関するお問合せやホームページの内容に関するご質問は「お問合せメール」にてお願いします。

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